Cancer de l'estomac

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Cancer de l'estomac
Synonymes Cancer de l'estomac
Un ulcère de l'estomac diagnostiqué comme un cancer à la biopsie et enlevé chirurgicalement
Spécialité Oncologie
Symptômes Early: brûlures d'estomac, douleur abdominale supérieure, nausée, perte d'appétit.[1]
Plus tard: perte de poids, jaunissement de la peau et du blanc des yeux, vomissements, difficulté à avaler, sang dans les selles[1]
Début habituel Pendant des années[2]
Les types Carcinomes gastriques, lymphome, tumeur mésenchymateuse[2]
Les causes Helicobacter pylori, la génétique[2][3]
Facteurs de risque Tabagisme, facteurs alimentaires tels que les légumes marinés, l'obésité[2][4]
Méthode de diagnostic Biopsie effectuée pendant l'endoscopie[1]
La prévention Régime méditerranéen, arrêter de fumer[2][5]
Traitement Chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, thérapie ciblée[1]
Pronostic Taux de survie à cinq ans <10% (globalement)[6]
La fréquence 3,5 millions (2015)[7]
Des morts 819,000 (2015)[8]

Le cancer de l'estomac, également connu sous le nom de cancer de l'estomac, est un cancer qui se développe à partir de la muqueuse de l'estomac.[9] Les premiers symptômes peuvent inclure des brûlures d'estomac, des douleurs abdominales hautes, des nausées et une perte d'appétit.[1] Les signes et symptômes ultérieurs peuvent inclure une perte de poids, un jaunissement de la peau et du blanc des yeux, des vomissements, des difficultés à avaler et du sang dans les selles, entre autres.[1] Le cancer peut se propager de l'estomac à d'autres parties du corps, en particulier le foie, les poumons, les os, la muqueuse de l'abdomen et les ganglions lymphatiques.[10]

La cause la plus fréquente est l'infection par la bactérie Helicobacter pylori, qui représente plus de 60% des cas.[2][3][11] Certains types de H. pylori avoir plus de risques que d'autres.[2] Le tabagisme, les facteurs alimentaires tels que les légumes marinés et l'obésité sont d'autres facteurs de risque.[2][4] Environ 10% des cas surviennent dans des familles, et entre 1% et 3% des cas sont dus à des syndromes génétiques hérités des parents d'une personne, tels que le cancer gastrique diffus héréditaire.[2] La plupart des cancers de l'estomac sont des carcinomes gastriques.[2] Ce type peut être divisé en plusieurs sous-types.[2]Les lymphomes et les tumeurs mésenchymateuses peuvent également se développer dans l'estomac.[2] La plupart du temps, le cancer de l'estomac se développe par étapes au cours des années.[2] Le diagnostic est généralement réalisé par biopsie pendant l'endoscopie.[1] Ceci est suivi par l'imagerie médicale pour déterminer si la maladie s'est propagée à d'autres parties du corps.[1]Le Japon et la Corée du Sud, deux pays où le taux de la maladie est élevé, dépistent le cancer de l'estomac.[2]

Un régime méditerranéen réduit le risque de cancer tout comme l'arrêt du tabagisme.[2][5] Il y a des preuves provisoires que traiter H. pylori diminue le risque futur.[2][5] Si le cancer est traité rapidement, de nombreux cas peuvent être guéris.[2] Les traitements peuvent inclure une combinaison de chirurgie, de chimiothérapie, de radiothérapie et de thérapie ciblée.[1][12] En cas de traitement tardif, des soins palliatifs peuvent être conseillés.[2] Les résultats sont souvent médiocres avec un taux de survie à cinq ans inférieur à 10% dans le monde.[6] C'est en grande partie parce que la plupart des personnes atteintes de la condition présentent une maladie avancée.[6] Aux États-Unis, la survie à cinq ans est de 28%,[13] En Corée du Sud, il est supérieur à 65%, en partie grâce aux efforts de dépistage.[2]

À l'échelle mondiale, le cancer de l'estomac est la cinquième cause de cancer et la troisième cause de décès par cancer, représentant 7% des cas et 9% des décès.[14] En 2012, il a eu lieu récemment chez 950 000 personnes et a causé 723 000 décès.[14] Avant les années 1930, dans la plupart des pays du monde, y compris la plupart des pays développés occidentaux, c'était la cause la plus fréquente de décès par cancer.[15][16][17] Les taux de décès ont diminué dans de nombreuses régions du monde depuis lors.[2] On pense que cela est dû à la consommation d'aliments moins salés et marinés à la suite du développement de la réfrigération comme méthode de conservation des aliments frais.[18] Le cancer de l'estomac survient le plus souvent en Asie de l'Est et en Europe de l'Est.[2] Il se produit deux fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes.[2]

Signes et symptômes

Image endoscopique de la linite plastique, un type de cancer de l'estomac où tout l'estomac est envahi, ce qui conduit à une apparence de bouteille de cuir avec du sang qui en sort.
Images endoscopiques du cancer de l'estomac au stade précoce. Son histologie était un adénocarcinome mal différencié avec des cellules en anneau. Gauche ci-dessus: normal, juste au-dessus: FICE, gauche bas: acétate teinté, bas à droite: AIM teinté

Le cancer de l'estomac est souvent soit asymptomatique (ne produisant aucun symptôme apparent), soit il ne provoque que des symptômes non spécifiques (symptômes qui peuvent également être présents dans d'autres affections apparentées ou non apparentées) à ses débuts. Au moment où les symptômes apparaissent, le cancer a souvent atteint un stade avancé (voir ci-dessous) et peut avoir métastasé (se propager à d'autres parties du corps, peut-être éloignées), ce qui est l'une des principales raisons de son mauvais pronostic.[19] Le cancer de l'estomac peut provoquer les signes et symptômes suivants:

Les cancers précoces peuvent être associés à une indigestion ou à une sensation de brûlure (brûlures d'estomac). Cependant, moins de 1 personne sur 50 référées pour endoscopie en raison d'une indigestion a un cancer.[20]Un inconfort abdominal et une perte d'appétit, en particulier pour la viande, peuvent survenir.

Les cancers gastriques qui ont envahi et envahi les tissus normaux peuvent causer de la faiblesse, de la fatigue, des ballonnements de l'estomac après les repas, des douleurs abdominales dans le haut de l'abdomen, des nausées et des vomissements occasionnels, de la diarrhée ou de la constipation. L'agrandissement ultérieur peut entraîner une perte de poids ou des saignements en cas de vomissement de sang ou de présence de sang dans les selles, ce dernier étant apparent comme une décoloration noire (méléna) et conduisant parfois à une anémie. Dysphagie suggère une tumeur dans le cardia ou l'extension de la tumeur gastrique dans l'œsophage.

Ceux-ci peuvent être des symptômes d'autres problèmes tels qu'un virus de l'estomac, un ulcère gastrique ou une sprue tropicale.

Les causes

Le cancer gastrique survient à la suite de nombreux facteurs.[21] Il se produit deux fois plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes. Les œstrogènes peuvent protéger les femmes contre le développement de cette forme de cancer.[22][23]

Les infections

Helicobacter pylori l'infection est un facteur de risque essentiel dans 65 à 80% des cancers gastriques, mais seulement 2% des personnes infectées par Helicobacter développent un cancer de l'estomac.[24][4] Le mécanisme par lequel H. pylori induit le cancer de l'estomac implique potentiellement une inflammation chronique, ou l'action de H. pylori facteurs de virulence tels que CagA.[25] On estime que le virus d'Epstein-Barr est responsable de 84 000 cas par an.[26]Le SIDA est également associé à un risque élevé.[4]

Fumeur

Le tabagisme augmente considérablement le risque de développer un cancer gastrique, de 40% pour les fumeurs actuels à 82% pour les gros fumeurs. Les cancers gastriques dus au tabagisme se produisent principalement dans la partie supérieure de l'estomac près de l'œsophage.[27][28][29] Certaines études montrent également un risque accru de consommation d'alcool.[4][30]

Régime

Séquence de scintiscans humains de 123-iode après une injection intraveineuse: (de gauche) après 30 minutes, 20 heures et 48 heures. Une concentration élevée et rapide de radio-iode est évidente dans la muqueuse gastrique de l'estomac, dans les glandes salivaires, la muqueuse buccale et dans le liquide péri- et céphalorachidien (à gauche). Dans la glande thyroïde, la concentration en I est plus progressive, également dans le réservoir (de 1% après 30 minutes à 5,8% après 48 heures, de la dose totale injectée).[31]

Les facteurs diététiques ne sont pas des causes prouvées et l'association entre le cancer de l'estomac et divers aliments et boissons est faible.[32] Certains aliments, y compris les aliments fumés, les aliments riches en sel et en sel, la viande rouge, la viande transformée, les légumes marinés et la fougère sont associés à un risque plus élevé de cancer de l'estomac.[33][4][34] Les nitrates et les nitrites dans les viandes salées peuvent être convertis par certaines bactéries, y compris H. pylori, dans des composés qui ont été trouvés pour causer le cancer de l'estomac chez les animaux.

La consommation de fruits et légumes frais, la consommation d'agrumes et l'apport d'antioxydants sont associés à un risque moindre de cancer de l'estomac.[4][27] Un régime méditerranéen est associé à des taux plus faibles de cancer de l'estomac,[35] tout comme l'utilisation régulière d'aspirine.[4]

L'obésité est un facteur de risque physique qui augmente le risque d'adénocarcinome gastrique en contribuant au développement du reflux gastro-œsophagien (RGO).[36] Le mécanisme exact par lequel l'obésité provoque le RGO n'est pas complètement connu. Des études ont émis l'hypothèse que l'augmentation de la graisse alimentaire entraînant une pression accrue sur l'estomac et le sphincter inférieur de l'œsophage, due à l'excès de tissu adipeux, pourrait jouer un rôle, mais aucune donnée statistiquement significative n'a été recueillie.[37] Toutefois, il a été constaté que le risque d’adénocarcinome du cardia gastrique, avec présence de RGO, augmentait de plus de 2 fois chez une personne obèse.[36] Il existe une corrélation entre la carence en iode et le cancer gastrique.[38][39][40]

La génétique

Environ 10% des cas surviennent dans des familles et entre 1% et 3% des cas sont dus à des syndromes génétiques hérités des parents d'une personne, tels que le cancer gastrique diffus héréditaire.[2]

Un facteur de risque génétique du cancer gastrique est un défaut génétique du gène CDH1 appelé cancer gastrique diffus héréditaire. Le gène CDH1, qui code pour l'E-cadhérine, repose sur le 16ème chromosome.[41] Lorsque le gène subit une mutation particulière, le cancer gastrique se développe à travers un mécanisme qui n'est pas entièrement compris.[41] Cette mutation est considérée comme autosomique dominante, ce qui signifie que la moitié des enfants d'un porteur connaîtra probablement la même mutation.[41] Le diagnostic de cancer gastrique diffus héréditaire se produit généralement lorsque au moins deux cas impliquant un membre de la famille, comme un parent ou un grand-parent, sont diagnostiqués, dont au moins un diagnostiqué avant l'âge de 50 ans.[41] Le diagnostic peut également être fait s'il y a au moins trois cas dans la famille, auquel cas l'âge n'est pas pris en compte.[41]

L'International Cancer Genome Consortium mène des efforts pour identifier les changements génomiques impliqués dans le cancer de l'estomac.[42][43] Un très faible pourcentage de cancers gastriques de type diffus (voir Histopathologie ci-dessous) provient d'une anomalie héréditaire CDH1 gène. Des tests génétiques et des options de traitement sont disponibles pour les familles à risque.[44]

Autre

D'autres risques incluent le diabète,[45]anémie pernicieuse,[30] gastrite atrophique chronique,[46]La maladie de Menetrier (hyperplasique, gastropathie hypersécrétoire),[47] et métaplasie intestinale.[48]

Diagnostic

Pour trouver la cause des symptômes, le médecin pose des questions sur les antécédents médicaux du patient, fait un examen physique et peut commander des études de laboratoire. Le patient peut également subir un ou tous les examens suivants:

  • L'examen gastroscopique est la méthode diagnostique de choix. Cela implique l'insertion d'une caméra à fibre optique dans l'estomac pour la visualiser.[30]
  • Série supérieure de GI (peut s'appeler le radiogramme de baryum).
  • La tomodensitométrie ou scanner de l'abdomen peut révéler un cancer gastrique. Il est plus utile de déterminer l'invasion dans les tissus adjacents ou la présence de propagation aux ganglions lymphatiques locaux. Un épaississement de la paroi de plus de 1 cm qui est focal, excentrique et rehaussant favorise la malignité.[49]

En 2013, des scientifiques chinois et israéliens ont rapporté une étude pilote réussie d'un test d'haleine de style alcootest destiné à diagnostiquer le cancer de l'estomac en analysant des produits chimiques expirés sans avoir recours à une endoscopie intrusive.[50] Un essai clinique à plus grande échelle de cette technologie a été achevé en 2014.[51]

Les tissus anormaux observés lors d'un examen gastroscopique seront biopsiés par le chirurgien ou le gastro-entérologue. Ce tissu est ensuite envoyé à un pathologiste pour un examen histologique sous un microscope pour vérifier la présence de cellules cancéreuses. Une biopsie, suivie d'une analyse histologique, est le seul moyen sûr de confirmer la présence de cellules cancéreuses.[30]

Diverses modalités gastroscopiques ont été développées pour augmenter le rendement de la muqueuse détectée avec un colorant qui accentue la structure cellulaire et permet d'identifier les zones de dysplasie. Endocytoscopie implique un grossissement très élevé pour visualiser la structure cellulaire afin de mieux déterminer les zones de dysplasie. D'autres modalités gastroscopiques telles que la tomographie par cohérence optique sont testées de manière expérimentale pour des applications similaires.[52]

Un certain nombre de conditions cutanées sont associées au cancer gastrique. Une condition d'hyperplasie de la peau assombrie, fréquemment de l'aisselle et de l'aine, connue sous le nom d'acanthosis nigricans, est associée à des cancers intra-abdominaux tels que le cancer gastrique. D'autres manifestations cutanées du cancer gastrique comprennent tripes (une hyperplasie foncée similaire de la peau des paumes) et le signe de Leser-Trelat, qui est le développement rapide de lésions cutanées connues sous le nom de kératoses séborrhéiques.[53]

Divers tests sanguins peuvent être effectués, y compris une numération globulaire complète (CBC) pour vérifier l'anémie, et un test de sang occulte dans les selles pour vérifier le sang dans les selles.

Histopathologie

Adénocarcinome de l'estomac médiocre à modéré. Teinture H & E.
Carcinome de la cellule annulaire gastrique. Teinture H & E.
Adénocarcinome de l'estomac et métaplasie intestinale. Teinture H & E.
  • Adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale maligne, provenant de l'épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique. Les cancers de l'estomac sont majoritairement des adénocarcinomes (90%).[54] Histologiquement, il existe deux principaux types d’adénocarcinome gastrique (classification de Lauren): le type intestinal ou le type diffus. Les adénocarcinomes ont tendance à envahir agressivement la paroi gastrique, infiltrant la muscularis mucosae, la sous-muqueuse et ensuite la muscularis propria. Les cellules tumorales d'adénocarcinome de type intestinal décrivent des structures tubulaires irrégulières, comportant une pluristratification, des lumières multiples, un stroma réduit (aspect "dos à dos"). Souvent, il associe la métaplasie intestinale dans la muqueuse voisine. Selon l'architecture glandulaire, le pléomorphisme cellulaire et la mucosécrétion, l'adénocarcinome peut présenter 3 degrés de différenciation: bien, modérée et mal différenciée. Les adénocarcinomes de type diffus (mucineux, colloïde, linite plastique ou estomac de cuir) sont des cellules tumorales disco-adhésives et sécrètent du mucus, qui est délivré dans l'interstitium, produisant de vastes pools de mucus / colloïde (espaces optiquement "vides"). C'est mal différencié. Si le mucus reste à l'intérieur de la cellule tumorale, il pousse le noyau vers la périphérie: "cellule de sceau".
  • Environ 5% des malignités gastriques sont des lymphomes (MALTomas, ou lymphome MALT).[55]
  • Des tumeurs carcinoïdes et stromales peuvent survenir.

Mise en scène

Les stades T du cancer de l'estomac

Si des cellules cancéreuses sont trouvées dans l'échantillon de tissu, l'étape suivante consiste à mettre en scène ou à découvrir l'étendue de la maladie. Différents tests déterminent si le cancer s'est propagé et, le cas échéant, quelles parties du corps sont affectées. Parce que le cancer de l'estomac peut se propager au foie, au pancréas et à d'autres organes près de l'estomac et des poumons, le médecin peut ordonner un scanner, un scanner TEP,[56] une échographie endoscopique ou d'autres tests pour vérifier ces zones. Des tests sanguins pour les marqueurs tumoraux, tels que l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) et l'antigène glucidique (CA) peuvent être commandés, car leurs taux sont en corrélation avec l'étendue des métastases, en particulier au niveau du foie, et le taux de guérison.

La stadification peut ne pas être complète avant la chirurgie. Le chirurgien retire les ganglions lymphatiques à proximité et éventuellement des échantillons de tissus provenant d'autres zones de l'abdomen pour examen par un pathologiste.

Les stades cliniques du cancer de l'estomac sont:[57][58]

  • Stade 0. Limité à la paroi interne de l'estomac. Traitable par résection endoscopique de la muqueuse lorsqu'elle est détectée très tôt (lors des dépistages de routine); sinon par gastrectomie et lymphadénectomie sans nécessité de chimiothérapie ou de radiothérapie.
  • Stade I. Pénétration à la deuxième ou troisième couche de l'estomac (stade 1A) ou à la deuxième couche et aux ganglions lymphatiques voisins (stade 1B). Le stade 1A est traité par chirurgie, y compris le retrait de l’omentum. Le stade 1B peut être traité par chimiothérapie (5-fluorouracile) et radiothérapie.
  • Étape II. Pénétration vers la deuxième couche et les ganglions lymphatiques plus éloignés, ou la troisième couche et seulement les ganglions lymphatiques voisins, ou les quatre couches, mais pas les ganglions lymphatiques. Traitée comme pour le stade I, parfois avec une chimiothérapie néoadjuvante supplémentaire.
  • Étape III. Pénétration à la troisième couche et à des ganglions lymphatiques plus éloignés, ou pénétration dans la quatrième couche et dans les tissus voisins ou dans les ganglions lymphatiques proches ou plus éloignés. Traité comme pour la phase II; une guérison est encore possible dans certains cas.
  • Stade IV. Le cancer s'est propagé aux tissus voisins et aux ganglions lymphatiques plus éloignés, ou a métastasé à d'autres organes. Une guérison est très rarement possible à ce stade. Certaines autres techniques pour prolonger la vie ou améliorer les symptômes sont utilisées, y compris le traitement au laser, la chirurgie et / ou les endoprothèses pour garder le tube digestif ouvert et la chimiothérapie par des médicaments comme le 5-fluorouracile, le cisplatine, l'épirubicine, l'étoposide, le ou irinotécan.[12]
Cancer de l'estomac métastasé aux poumons

Le système de stadification TNM est également utilisé.[59]

Dans une étude sur l'endoscopie en libre accès en Écosse, 7% des patients ont été diagnostiqués au stade I, 17% au stade II et 28% au stade III.[60] Une population du Minnesota a été diagnostiquée à 10% au stade I, 13% au stade II et 18% au stade III.[61] Cependant, dans une population à haut risque de la province de Valdivia au sud du Chili, seulement 5% des patients ont été diagnostiqués dans les deux premières étapes et 10% dans le stade III.[62]

La prévention

Se débarrasser de H. pylori chez ceux qui sont infectés diminue le risque de cancer de l'estomac, au moins chez ceux qui sont asiatiques.[63] Une méta-analyse d'études d'observation effectuée en 2014 a révélé qu'une alimentation riche en fruits, champignons, ail, soja et oignons verts était associée à un risque moindre de cancer de l'estomac dans la population coréenne.[64] De faibles doses de vitamines, en particulier d'un régime alimentaire sain, diminuent le risque de cancer de l'estomac.[65] Un examen précédent de la supplémentation en antioxydants n'a pas permis de trouver des preuves à l'appui et peut-être des résultats moins bons.[66][67]

La gestion

Le cancer de l'estomac est difficile à guérir à moins qu'il ne soit détecté à un stade précoce (avant qu'il ne commence à se propager). Malheureusement, parce que le cancer de l'estomac précoce provoque peu de symptômes, la maladie est généralement avancée lorsque le diagnostic est fait.[68]

Le traitement du cancer de l'estomac peut inclure la chirurgie,[69]chimiothérapie,[12] et / ou radiothérapie.[70] De nouvelles approches thérapeutiques, telles que l'immunothérapie ou la thérapie génique, et des méthodes améliorées d'utilisation des méthodes actuelles sont à l'étude dans le cadre d'essais cliniques.[71]

Chirurgie

Anatomie avant la chirurgie de Roux-en-y pour réséquer le cancer de l'estomac.

La chirurgie reste la seule thérapie curative pour le cancer de l'estomac.[6] Parmi les différentes techniques chirurgicales, la résection endoscopique de la muqueuse (EMR) est un traitement pour le cancer gastrique précoce (la tumeur ne concerne que la muqueuse) qui a été mis au point au Japon et est disponible aux États-Unis dans certains centres.[6] Dans cette procédure, la tumeur, avec la paroi interne de l'estomac (muqueuse), est retirée de la paroi de l'estomac à l'aide d'une boucle de fil électrique à travers l'endoscope. L'avantage est qu'il s'agit d'une opération beaucoup plus petite que le retrait de l'estomac.[6]La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est une technique similaire mise au point au Japon, utilisée pour réséquer une grande partie de la muqueuse en une seule pièce.[6] Si l'examen pathologique de l'échantillon réséqué montre une résection incomplète ou une invasion profonde par la tumeur, le patient aurait besoin d'une résection stomacale formelle.[6] Une revue Cochrane de 2016 a trouvé des preuves de faible qualité de l'absence de différence dans la mortalité à court terme entre la gastrectomie laparoscopique et ouverte (ablation de l'estomac), et que les avantages ou les inconvénients de la gastrectomie laparoscopique ne peuvent être exclus.[72]

Les personnes atteintes d'une maladie métastatique au moment de la présentation peuvent subir une chirurgie palliative et, même si elle reste controversée, en raison des complications de la chirurgie elle-même et du fait qu'elle peut retarder la chimiothérapie, les données sont jusqu'à présent positives. vu dans ceux traités avec cette approche.[6][73]

Chimiothérapie

L'utilisation de la chimiothérapie pour traiter le cancer de l'estomac n'a pas de norme de soins bien établie.[12] Malheureusement, le cancer de l'estomac n'a pas été particulièrement sensible à ces médicaments et la chimiothérapie, si elle est utilisée, a généralement servi à réduire palliativement la taille de la tumeur, à soulager les symptômes de la maladie et à augmenter le temps de survie. Certains médicaments utilisés dans le traitement du cancer de l'estomac comprennent: 5-FU (fluorouracile) ou son analogue capécitabine, BCNU (carmustine), méthyl-CCNU (semustine) et doxorubicine (Adriamycin), ainsi que la mitomycine C, et plus récemment cisplatine et taxotère , souvent en utilisant des médicaments dans diverses combinaisons.[12] Les avantages relatifs de ces différents médicaments, seuls et combinés, ne sont pas clairs.[74][12] Les chercheurs cliniques étudient les avantages de la chimiothérapie avant la chirurgie pour réduire la tumeur ou comme traitement adjuvant après une opération chirurgicale visant à détruire les cellules cancéreuses restantes.[6]

Thérapie ciblée

Récemment, il a été démontré que le traitement par le trastuzumab, inhibiteur du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2), augmente la survie globale dans les carcinomes gastriques localement avancés ou métastatiques inopérables qui surexpriment

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