Chirurgie bariatrique

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Chirurgie bariatrique
Engrener D050110

La chirurgie bariatrique (chirurgie de perte de poids) comprend une variété de procédures pratiquées sur les personnes souffrant d'obésité. La perte de poids est obtenue en réduisant la taille de l'estomac avec une bande gastrique ou en enlevant une partie de l'estomac (gastrectomie du manchon ou détournement biliopancréatique avec interrupteur duodénal) ou en réséquant et réacheminant l'intestin grêle vers une petite poche pontage gastrique).

Des études à long terme montrent que les procédures entraînent une perte de poids importante à long terme, une récupération du diabète, une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaires et une réduction de la mortalité de 40% à 23%.[1] Les National Institutes of Health des États-Unis recommandent la chirurgie bariatrique pour les personnes obèses ayant un indice de masse corporelle (IMC) d’au moins 40, et pour les personnes ayant un IMC d’au moins 35 et de graves problèmes de santé tels que le diabète.[1] Cependant, des recherches sont en cours qui suggèrent que la chirurgie bariatrique pourrait convenir aux personnes ayant un IMC de 35 à 40 sans comorbidités ou un IMC de 30 à 35 avec des comorbidités significatives. Les directives les plus récentes de l'American Society for Metabolic & Bariatric Surgery suggèrent la prise de position sur le consensus pour l'IMC comme indication de la chirurgie bariatrique. Les lignes directrices récentes suggèrent que tout patient avec un IMC de plus de 30 avec des comorbidités est un candidat à la chirurgie bariatrique.[2]

Utilisations médicales

Déviation biliopancréatique.

Une directive médicale du American College of Physicians a conclu:[3][4]

  • "La chirurgie doit être considérée comme une option de traitement pour les patients ayant un IMC de 40 kg / m2 ou plus qui ont instauré mais échoué un programme d'exercice et de régime adéquat (avec ou sans traitement médicamenteux complémentaire) et qui présentent des comorbidités liées à l'obésité, telles que l'hypertension, la tolérance au glucose, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et l'apnée obstructive du sommeil. Une discussion médecin-patient sur les options chirurgicales devrait inclure les effets secondaires à long terme, tels qu'un besoin possible de réopération, de maladie de la vésicule biliaire et de malabsorption. "
  • "Les patients doivent être orientés vers des centres à haut volume avec des chirurgiens expérimentés en chirurgie bariatrique."

La chirurgie est contre-indiquée chez les patients présentant une maladie en phase terminale et chez les patients qui ne sont pas engagés à apporter des modifications au mode de vie considérées comme idéales pour la chirurgie.

En 2011, la Fédération internationale du diabète a publié un énoncé de position suggérant "sousDans certaines circonstances, les personnes ayant un IMC de 30 à 35 devraient être admissibles à la chirurgie. "[5] Lors de la détermination de l'admissibilité à la chirurgie bariatrique pour les patients extrêmement obèses, le dépistage psychiatrique est essentiel; il est également essentiel pour déterminer le succès postopératoire. Patients ayant un indice de masse corporelle de 40 kg / m2 ou plus ont un risque de dépression de 5 fois et la moitié des candidats à la chirurgie bariatrique sont déprimés.[6][7]

Perte de poids

En général, les procédures de malabsorption entraînent une perte de poids plus importante que les procédures restrictives; Cependant, leur profil de risque est plus élevé. Une méta-analyse de l'Université de Californie à Los Angeles rapporte la perte de poids suivante à 36 mois:[4]

  • Déviation biliopancréatique - 117 lb / 53 kg
  • Dérivation gastrique de Roux-en-Y (RYGB) - 90 lbs / 41 kg
    • Ouvert - 95 lb / 43 kg
    • Laparoscopique - 84 lb / 38 kg
  • Gastroplastie à bandes verticales - 32 kg

Une méta-analyse réalisée en 2017 a montré que la chirurgie bariatrique était efficace pour la perte de poids chez les adolescents, évaluée 36 mois après l'intervention. La même méta-analyse a noté que des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si elle est également efficace pour la perte de poids à long terme chez les adolescents.[8] Selon l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, la base de données comparatives sur la chirurgie bariatrique chez les adolescents et les jeunes adultes est «limitée à quelques études de portée restreinte et de tailles d'échantillon relativement faibles».[9]

Une autre méta-analyse réalisée en 2017 a révélé qu'elle était efficace pour réduire le poids chez les adultes souffrant d'obésité morbide en Chine.[10]

Réduction de la mortalité et de la morbidité

À court terme, la perte de poids due à la chirurgie bariatrique est associée à une réduction de certaines comorbidités telles que le diabète, le syndrome métabolique et l'apnée du sommeil, mais les avantages de l'hypertension sont incertains. Il n'est pas certain qu'une procédure bariatrique donnée soit plus efficace qu'une autre pour contrôler les comorbidités. Il n'y a pas de preuves de haute qualité concernant les effets à long terme par rapport au traitement conventionnel sur les comorbidités.[11]

La chirurgie bariatrique chez les patients âgés a également été un sujet de débat, centré sur les préoccupations de sécurité dans cette population; les avantages et les risques relatifs dans cette population ne sont pas connus.[11]

Étant donné le taux remarquable de rémission du diabète avec chirurgie bariatrique, il existe un intérêt considérable pour offrir cette intervention aux personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont un IMC inférieur à la chirurgie bariatrique, mais des preuves de qualité est incertain.[11]

La chirurgie laparoscopique bariatrique nécessite une hospitalisation de seulement un ou deux jours. Les complications à court terme de l'anneau gastrique ajustable par laparoscopie seraient inférieures à celles de la chirurgie laparoscopique Roux-en-Y et les complications de la chirurgie laparoscopique Roux-en-Y sont inférieures à celles de la chirurgie Roux-en-Y conventionnelle (ouverte).[1][12][13]

Fertilité et grossesse

La position de la Société américaine de chirurgie métabolique et bariatrique à partir de 2017 était qu'il n'était pas clairement compris si les traitements de perte de poids médicaux ou la chirurgie bariatrique avaient un effet sur les traitements ultérieurs de l'infertilité chez les hommes et les femmes.[14] La chirurgie bariatrique réduit le risque de diabète gestationnel et de troubles hypertensifs de la grossesse chez les femmes qui deviennent enceintes plus tard mais augmente le risque d'accouchement prématuré.[15]

Psychiatrique / Psychologique

Certaines études ont suggéré que la santé psychologique peut s’améliorer après une chirurgie bariatrique.[16]

Effets indésirables

La chirurgie de perte de poids chez les adultes est associée à des risques et des complications relativement importants, par rapport aux autres traitements de l'obésité.[17]

La probabilité de complications majeures de la chirurgie de perte de poids est de 4%.[18] "La gastrectomie à la manche avait les taux de complications et de réopérations les plus faibles des trois procédures (chirurgie de perte de poids principale) ..... Le pourcentage de procédures nécessitant des réopérations dues à des complications était de 15,3% pour l'anneau gastrique, 7,7% pourcentage pour la gastrectomie des manches »- American Society for Metabolic and Bariatric Surgery[19]

Comme le taux de complications semble être réduit lorsque la procédure est effectuée par un chirurgien expérimenté, les directives recommandent que la chirurgie soit effectuée dans des unités dédiées ou expérimentées.[3] On a observé que le taux de fuites était plus élevé dans les centres à faible volume, tandis que les centres à volume élevé présentaient un taux de fuite moins élevé. Les taux de fuite ont maintenant globalement baissé à une moyenne de 1-5%.

Maladie métabolique osseuse se manifestant par une ostéopénie et une hyperparathyroïdie secondaireont été rapportés après un pontage gastrique à Roux-en-Y en raison d'une réduction du calciumabsorption. La plus forte concentration de transporteurs de calcium se trouve dans le duodénum. Les aliments ingérés ne traversant pas le duodénum après une procédure de dérivation, les taux de calcium dans le sang peuvent diminuer, entraînant une hyperparathyroïdie secondaire, une augmentation du renouvellement osseux et une diminution de la masse osseuse. Un risque accru de fracture a également été associé à la chirurgie bariatrique.[20]

Une perte de poids rapide après une chirurgie de l'obésité peut également contribuer au développement de calculs biliaires en augmentant la lithogénicité de la bile. Les effets indésirables sur les reins ont été étudiés. L'hyperoxalurie, qui peut potentiellement entraîner une néphropathie à l'oxalate et une insuffisance rénale irréversible, est l'anomalie la plus importante observée dans les études de chimie des urines. Une rhabdomyolyse entraînant une lésion rénale aiguë et une altération de la prise en charge rénale de l'acide et de la base ont été rapportées après un pontage.[21]

Les dérangements nutritionnels dus aux carences en micronutriments tels que le fer, la vitamine B12, les vitamines liposolubles, la thiamine et le folate sont particulièrement fréquents après des procédures bariatriques malabsorptives. Des convulsions dues à une hypoglycémie hyperinsulinémique ont été rapportées. Une sécrétion inappropriée d'insuline secondaire à une hyperplasie des cellules des îlots, appelée nésidioblastose pancréatique, pourrait expliquer ce syndrome.[22][23][24]

Les comportements d'automutilation et le suicide semblent augmenter chez les personnes ayant des problèmes de santé mentale au cours des cinq années suivant la chirurgie bariatrique.[25]

Les types

Schéma d'une dérivation biliopancréatique.

Les procédures peuvent être regroupées en trois catégories principales: blocage, restriction et mélange.[26] Aux États-Unis et dans la plupart des pays industrialisés, la norme de diligence en 2009 concerne les procédures laparoscopiques par opposition aux procédures ouvertes. Les tendances futures tentent d'obtenir des résultats similaires ou meilleurs via les procédures endoscopiques.

Procédures de blocage

Certaines procédures bloquent l'absorption des aliments, bien qu'elles réduisent également la taille de l'estomac.

Déviation biliopancréatique

Cette opération est appelée dérivation biliopancréatique (BPD) ou le Procédure Scopinaro. La forme originale de cette procédure est maintenant rarement réalisée en raison de problèmes avec. Il a été remplacé par une modification appelée commutateur duodénal (BPD / DS). Une partie de l'estomac est réséquée, créant un estomac plus petit (cependant, le patient peut manger un régime libre car il n'y a pas de composant restrictif). La partie distale de l'intestin grêle est alors reliée à la poche, contournant le duodénum et le jéjunum.

Chez environ 2% des patients, il existe une malabsorption sévère et une carence nutritionnelle nécessitant le rétablissement de l'absorption normale. L'effet de malabsorption du BPD est si puissant que, comme dans la plupart des procédures restrictives, ceux qui subissent l'intervention doivent prendre des vitamines et des minéraux alimentaires au-delà de ceux de la population normale. Sans ces suppléments, il existe un risque de maladies graves dues à une carence, telles que l'anémie et l'ostéoporose.

Étant donné que les calculs biliaires sont une complication fréquente de la perte de poids rapide après tout type de chirurgie bariatrique, certains chirurgiens retirent la vésicule biliaire à titre préventif au cours du TPL. D'autres préfèrent prescrire des médicaments pour réduire le risque de calculs biliaires postopératoires.

Schéma d'une gastroplastie à bandes verticales.

Les chirurgiens effectuent beaucoup moins de BPD que les autres chirurgies de perte de poids, en partie à cause de la nécessité d'un suivi nutritionnel à long terme et du suivi des patients BPD.

Contournement de Jejunoileal

Article principal: Contournement de Jejunoileal

Cette procédure n'est plus effectuée. Il s'agissait d'une intervention chirurgicale de perte de poids réalisée pour soulager l'obésité morbide des années 1950 aux années 1970, au cours de laquelle l'intestin grêle, sauf de 30 cm à 12 cm, était détaché et placé sur le côté.

Manchon endoluminal

Une étude sur les humains a été réalisée au Chili en utilisant la même technique [27] Cependant, les résultats n'étaient pas concluants et l'appareil présentait des problèmes de migration et de glissement. Une étude réalisée récemment aux Pays-Bas a révélé une diminution de 5,5 points d'IMC en 3 mois avec un manchon endoluminal.

Procédures restrictives

Les procédures restrictives réduisent la taille de l'estomac ou prennent de la place dans l'estomac, ce qui rend les gens plus rassasiés lorsqu'ils mangent moins.[28]

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